Спондилолистез у взрослых

Спондилолистез - состояние, при котором один позвонок как бы соскальзывает с другого, нижележащего позвонка. Спондилолистез может встречаться на любом уровне позвоночника, но чаще всего это состояние встречается в поясничном отделе. У некоторых пациентов спондилолистез может вообще никак не проявляться, в то время как у других может отмечаться боль в спине, которая отдает в ногу, причем разной интенсивности.

Типы спондилолистеза

У взрослых пациентов может отмечаться несколько типов спондилолистеза. Два основных типа спондилолистеза - дегенеративный и спондилолитический. Есть и другие типы спондилолистеза, которые встречаются реже - например, соскальзывание позвонка ввиду перелома или вследствие опухолевого процесса.

Дегенеративный спондилолистез

По мере старения организма, происходит изнашивание позвонков и межпозвонковых дисков. Происходит, прежде всего, изнашивание и уплощение межпозвонковых дисков, они как бы "высыхают" и ослабевают. Они начинают "вспучиваться". Такие изменения в межпозвонковых дисках приводят к появлению артрита и дегенеративного спондилолистеза.

При развитии артрита происходит ослабление межпозвонковых суставов и связок, которые удерживают позвонки. Связка, которая идет вдоль позвоночника (желтая связка), может вспучиваться. Один из позвонков в области ослабления и уплощения межпозвонкового диска может соскользнуть над другим позвонком.

Опасность такого соскальзывания позвонка при спондилолистезе заключается в том, что это ведет к сужению спинномозгового канала и сдавлению нервных корешков или спинного мозга. Такое сужение спинномозгового канала называется спинальный стеноз и часто встречается при дегенеративном спондилолистезе.

Женщины чаще страдают дегенеративным спондилолистезом, чем мужчины, кроме того, это заболевание чаще встречается у лиц старше 50 лет. Нередко эта патология встречается уже после 40 лет, что может быть связано с изменениями гормонального фона.

Спондилолитический спондилолистез

При спондилолизе часто возникает перелом в pars interarticularis - маленькой кости, которая соединяет фасеточные суставы, в результате чего трещина может отсоединить позвонки от фасеточных суставов. Такое нарушение характерно для людей, занимающихся видами спорта, связанными с постоянным давлением на позвоночник. Это приводит к соскальзыванию позвонка. Чаще всего такой перелом встречается в поясничной области. Кроме того, у некоторых людей имеются врожденные особенности строения позвоночника, которые делают их предрасположенными к смещению позвонков.

В большинстве случаев спондилолитического спондилолистеза перелом этой косточки возникает в подростковом возрасте и проходит незамеченным до взрослого возраста. Возрастные дегенеративные процессы, которые характерны для взрослых, оказывают влияние на область перелома и вызывают соскальзывание позвонка. Этот тип спондилолистеза чаще всего отмечается в среднем возрасте.

Так как при таком переломе разъединяются передняя часть (тело позвонка) и задняя часть (дуга), то смещение отмечается только в передней части позвонка. Это означает, что сужение спинномозгового канала возникает реже, чем при других формах спондилолистеза, так как при этом не происходит сдавления спинного мозга. Так как имеет место перелом части позвонка, смещается только тело позвонка.

Проявления спондилолистеза

В большинстве случаев пациенты со спондилолистезом могут жить даже не зная о своем заболевании, так как оно может никак не проявляться.

Проявления дегенеративного спондилолистеза

Пациенты с дегенеративным спондилолистезом зачастую обращаются к врачу когда соскользнувший позвонок начинает сдавливать спинномозговые нервы или спинной мозг). Врач может выявить симптомы спондилоартроза, но симптоматика дегенеративного спондилолистеза такая же, как при спинальном стенозе другой этиологии. Например, при дегенеративном спондилолистезе могут наблюдаться боли в спине (в области соскальзывания позвонков), которая может отдавать в ногу. Наиболее часто отмечается ощущение слабости в ноге при длительном стоянии или ходьбе.

Кроме слабости, в ноге может отмечаться боль, онемение, покалывание мурашек (т. н. парестезии). Сгибание вперед и сидение часто облегчает боль, так как при этом происходит расширение спинномозгового канала. Стояние или ходьба часто усиливают симптоматику спондилолистеза.

Проявления спондилолитического спондилолистеза

У большинства пациентов со спондилолитическим спондилолистезом не бывает боли, и заболевание у них может быть выявлено случайно на рентгенографии или КТ/МРТ, которые проводятся по другому поводу. Обычно они обращаются к врачу при болях в спине, связанных с физической нагрузкой. Иногда боль в спине может сопровождаться болью в ноге.

Прежде всего диагностика спондилолистеза начинается с неврологического обследования врачом неврологом, оцениваются рефлексы, мышечная сила конечностей, а также проводится сбор жалоб и анамнеза. Только после этого проводятся методы визуализации - рентгенография, КТ и МРТ.

Рентгенография позвоночника

Обычно рентгенография проводится в двух проекциях - передней и боковой. Рентгенография - самый простой и наиболее доступный метод исследования, который позволяет оценить состояние костных структур позвоночника - позвонков, так как этот метод позволяет увидеть только костную ткань. Косвенно по расстоянию между телами позвонков можно оценить состояние межпозвонковых дисков. Недостаток рентгенографии в том, что она не позволяет увидеть мягкие ткани - это сами межпозвонковые диски, нервные корешки и спинной мозг с оболочками. В то же время рентгенография доступна практически в любых медицинских клиниках. Следует отметить, что рентгенография, в отличие от компьютерной томографии и МРТ требует подготовки кишечника, так как газы затрудняют оценку позвоночника. Для этого назначается специальная диета и очистительная клизма перед проведением исследования.

Компьютерная томография позвоночника

Компьютерная томография (КТ) - это рентгенологический метод исследования, который позволяет весьма точно увидеть все структуры позвоночника, в том числе и мягкие ткани - нервные корешки, спинной мозг, межпозвонковые диски, причем послойно. Этот метод имеет преимущество перед простой рентгенографией, так как он позволяет детально увидеть мелкие структуры позвоночника с мягкими тканями, и для него не требуется особой подготовки. Метод неинвазивен, а лучевая нагрузка сопоставима с таковой как у рентгенографии.

Магнитно-резонансная томография

Это так же метод визуализации, как и КТ, который позволяет увидеть мелкие структуры позвоночника, в том числе и мягкие ткани, но в отличие от КТ он основан на электромагнитном поле, а не на рентгеновском излучении. Недостатком метода МРТ является то, что он противопоказан у пациентов с имплантированными металлическими конструкциями (например, искусственными суставами) и аппаратами, например, кардиостимулятором, кохлеарным имплантатом и т. д. МРТ считается более точным, чем КТ. Этот метод позволяет увидеть признаки спондилолистеза и сдавление нервных корешков/спинного мозга, а также спинальный стеноз.

Лечение спондилолистеза

Лечение спондилолистеза может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение

Консервативное лечение само по себе не позволяет устранить соскальзывание позвонка, то есть к излечению спондилолистеза не приводит, а лишь позволяет устранить симптоматику и облегчить болевой синдром. Консервативное лечение включает в себя медикаментозную терапию - применение обезболивающих препаратов (нестероидных и стероидных препаратов), блокада нервных корешков стероидными препаратами и местными анестетиками, а также применение мышечных релаксантов. Стероидные инъекции, стоит отметить, не устраняют мышечную слабость. Кроме медикаментозного лечения также проводится физиотерапия и лечебная гимнастика, направленные на устранение мышечного спазма в области спины и укрепление мышц, которые могли бы стабилизировать позвоночник.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при дегенеративном спондилолистезе обычно проводится в случае неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

При выборе метода оперативного лечения врач учитывает состояние позвоночника, наличие спондилоартроза, а также степень спондилолистеза.

Обычно оперативное вмешательство при дегенеративном спондилолистезе проводится, когда пациент не может уже ходить или стоять, и страдает его качество жизни вследствие болевого синдрома.

Хирургическое лечение при спондилолитическом спондилолистезе обычно проводится в случае неэффективности консервативного лечения в течение полугода - года.

Если соскальзывание позвонка усиливается или имеет место прогрессирование неврологический симптоматики (боль в спине, в ноге, слабость в ноге, нарушение походки, онемение в ноге и синдром конского хвоста), проводится оперативное вмешательство.

Хирургические техники при спондилолистезе

Оперативное лечение при обоих видах спондилолистеза заключается в устранении сдавления нервных корешков и проведении сращения тел позвонков (спондилодез).

Устранение сдавления спинномозговых нервов требует проведения открытия спинномозгового канала - это т. н. ламинэктомия.

Спондилодез - оперативное вмешательство, направленное на стабилизацию соскользнувшего позвонка. При этом проводят как бы сращение двух позвонков с удалением между ними межпозвонкового диска. Это устраняет подвижность между этими двумя позвонками, а следовательно, возможность соскальзывания позвонка, риск сдавления нервных корешков и спинного мозга. Спондилодез может сопровождаться применением особых металлоконструкций для улучшения стабильности между позвонками.